۲-۲۶-۱٫آسم

یک بیماری مزمن و حمله­ای است که مشخصه آن باریک شدن گسترده درخت تراکئوبرونشیال ‌می‌باشد. علائم آن شامل سرفه،خس خس،سفتی و فشار در سینه،تنگی نفس است. بروز علایم شبانه و وخیم­تر شدن علایم در شب­ها شایع است. وجه مشخصه بیماران مبتلا به آسم این است که نیازهای وابستگی مفرطی دارند،ولی هیچ نوع شخصیت خاصی در آن­ها شناسایی نشده است؛با این حال تا ۳۰% بیماران آسمی واجد ملاک­های اختلال پانیک یا بازار هراسی هستند. ترس از تنگی نفس می ­تواند مستقیماً حملات آسم را شروع کند،و سطوح بالای اضطراب با افزایش میزان بستری شدن و مرگ و میر مرتبط با آسم ارتباط دارد. وجود برخی صفات شخصیتی خاص در بیماران آسمی سبب می­ شود که میزان مصرف کورتیکواستروئیدها و متسع­کننده­ های برونش و نیز مدت بستری شدن آن­ها بیشتر از مقداری باشد که از بررسی عملکرد ریوی آن­ها انتظار می­رود. این صفات عبارتند از ترس شدید،بی­ثباتی هیجانی،حساسیت به طرد،و عدم استقامت و پایداری در وضعیت­های دشوار.

اعضای خانواده بیماران مبتلا به آسم شدید معمولاً بیش از میزان قابل پیش ­بینی اختلال خلقی،اختلال استرس پس از سانحه،سوء مصرف مواد و اختلال شخصیت ضد اجتماعی مبتلا هستند. اینکه اختلالات مذکور چگونه در ایجاد یا تداوم آسم در یک بیمار خاص تأثیر می­گذارند مشخص نیست. محیط خانوادگی و اجتماعی معمول می ­تواند با استعداد ژنتیکی ابتلا به آسم تعامل کرده و زمان بروز و شدت نمای بالینی بیمارری را تحت تأثیر قرار دهد. این تعامل بویژه در نوجوانان ممکن است بی­سرو صدا و مخفیانه رخ دهد،چون نیاز نوجوانان به جدا شدن از خانواده از نظر هیجان،و ترس آن­ها از این جدایی،اغلب سبب درگیری در منازعاتی می­ شود که به رعایت رژیم دارویی و نیز سایر جنبه­ های مربوط به مراقبت مستمر و دقیق از خود ارتباط دارند.

۲-۲۷٫مواجهه با استرس و بروز و تشدید بیماری آسم

تجربه استرس توسط مادر در دوران حاملگی می ­تواند روی رشد سلول­های عصبی مرکزی،ایمنی و دستگاه تنفسیتأثیر بگذارد. حقیقتاً جنین به محرک­های محیطی استرس ­زا بسیار حساس است. یک مطالعه اخیر روی انسان­ها نشان داد که استرس­های روانشناختی در دوره پریناتال می ­تواند تغییراتی را در هر دو حالت مادرزادی و سازگاری پاسخ­های ایمنی که توسط رگ­های خونی اندازه ­گیری می­ شود را ایجاد کند. (رایت^[۶۷] و همکاران،۲۰۱۰). علاوه بر این استرس­های روانشناختی که فرد در دوران حاملگی با آن مواجه می­ شود همچنین می ­تواند خطر مواجه شدن با افسردگی و آسم را در فرزندان افزایش دهد. مصرف سیگار توسط مادر در دوران حاملگی با افزایش خطر اختلالات روانی و آسم نشان داده می­ شود(لانگلی^[۶۸] و همکاران،۲۰۰۵؛ان جی^[۶۹] و همکاران،۲۰۰۷).

همچنین استرس­های بعد از تولد نیز نقش مهمی را در پیدایش آسم دارند. مواجهه با استرس در دوران کودکی با افزایش خطر تقویت آسم ارتباط دارد. (رایت و همکاران،۲۰۰۴)و این کاملاً شناخته شده است که تجربه استرس در دوران کودکی خطر انواع اختلالات روان­تنی را افزایش می­دهد. وابسته­های استرس در بیماری­زایی آسم و اختلالات روانشناختی صرفا به تجربه یا در نتیجه محیط فیزیکی مجاور کودک محدود نمی­ شود. مواجهه با استرس اغلب در بافت­های چندگانه­ای اتفاق می ­افتد که در آن فرد به مدت زمان طولانی با آن مواجه شده است. کودکانی که در شرایط فقر رشد ‌می‌کنند نه تنها بیشتر خشم­، جدایی­ و از هم پاشیدگی والدین را تجربه ‌می‌کنند،بلکه والدینی مستبد و کم پاسخگو را نیز دارند. آن­ها همچنین با سطوح بالای آلودگی آب و هوا نیز مواجه می­شوند. همچنین توجه ناکافی در مدارس و مراقبت­های روزمره از جمله عوامل خطرزا محسوب می­ شود. (۳۵). همچنین شیوع آسم به طور معکوسی در ارتباط با حمایت­های اجتماعی نشان داده می­ شود. (ان جی و همکاران ۲۰۰۷). با توجه به شواهد موجود مطرح شده،پیش ­بینی این نتیجه ­گیری که استرس­های اوایل کودکی استعداد ژنتیکی بیماری آسم را به خوبی اختلالات روانشناختی راه اندازی می­ کند،دشوار نخواهد بود.

۲-۲۸٫کانون کنترل سلامت^[۷۰]

۲-۲۸-۱٫تعریف کانون کنترل سلامت

تصور نادرستی که ‌در مورد کانون کنترل در مطالعات قبلی بیان شده،این فرضیه است که این متغیر یک سازه شخصیتی است. این می ­تواند ناشی از مفهوم درونگرایی-برونگرایی^[۷۱]،یک سازه شخصیتی با توصیفات مشابه باشد. نظریه پردازان رفتار بهداشتی تلاش ‌می‌کنند تا توضیح دهند که چگونه و چرا افراد در رفتارهای بهداشتی خطرناک درگیر می­شوند یا رفتارهای بهداشتی را به کار می­برند. (کانر و نورمن،۱۹۹۶،وین استین ۱۹۹۳،به نقل از فولر ۲۰۰۸). عموماً نظریه پردازان رفتارهای بهداشتی بر اهمیت ادراکات افراد ‌به این صورت که آیا آن­ها تحت سلامت خود فرد ‌می‌باشد تأکید ‌می‌کنند. تئوری رفتاری آزین (۱۹۷۵،۱۹۸۰) بیان می­ کند که کنترل رفتاری ادراک شده یکی از سه متغیری است که به شدت نیت انجام رفتار را پیش ­بینی می­ کند. فرضیه میزان انطباق مدعی است که کنترل،بخش جدایی ناپذیر فرآیندهای سازگاری با محرک­های تنش­زا ‌می‌باشد که بر انتخاب رفتارهای بهداشتی تأثیر می­ گذارد. در نهایت و از همه مهم­تر راتر (۱۹۶۶) مفهوم کانون کنترل را از نظریه یادگیری اجتماعی خود اقتباس ‌کرده‌است. کانون کنترل سازه شناخته شده­ای در عرصه روانشناسی اجتماعی-سلامت ‌می‌باشد. در آن زمان او دو شکل از کانون کنترل(یعنی درونی در برابر بیرونی) را که می­توانست تصمیم فرد برای انجام رفتارها را تحت تأثیر قرار دهد،مشخص کرد. راتر کانون کنترل را به عنوان یک صفت شخصیتی مفهوم­سازی کرد،این ادعا که فرد انتظارات کنترل شخصی را از طریق تجارب خویش در گستره­ی وسیعی از موقعیت­ها و به وسیله بزرگسالی که این انتظارات را پا بر جا می­ کند شکل می­دهد. (استوارت^[۷۲]،۲۰۰۶).

راتر (۱۹۹۶) ذکر کرده وقتی تقویتی که به عنوان پیامد برخی اعمال خود فرد دریافت می­ شود به طور کامل بر عمل فرد وابسته نباشد،بخاطر نیروهای پیچیده­ زیادی که او را احاطه کرده ­اند؛در فرهنگ ما،این به عنوان نتیجه شانس،سرنوشت یا تحت کنترل دیگران به صورت غیرقابل پیش ­بینی ادراک می­ شود. وقتی افراد وقایع را ‌به این صورت تفسیر ‌می‌کنند،باور به کنترل بیرونی نامیده می­ شود. اگر فرد معتقد باشد وقایع تابع رفتار او یا ویژگی­های نسبتا دائمی­اش باشند کنترل درونی نامیده می­ شود. به طور کلی کانون کنترل سلامت یک سازه روان­شناختی مربوط به باورهای افراد ‌در مورد رفتارهای مربوط به سلامت ‌می‌باشد. این باورها یا به صورت درونی یا به صورت بیرونی تعریف می­شوند. کانون کنترل سلامت درونی ‌به این باور فرد که سلامت یا وقایع مربوط به سلامت بر رفتار خود او مشروط است اشاره دارد. کانون کنترل سلامت بیرونی اشاره ‌به این باور افراد دارد که سلامت یا رخدادهای مربوط به سلامتی در نتیجه شانس،تحت کنترل افراد قدرتمند و یا اینکه غیر قابل پیش ­بینی است. (مییرز،۲۰۰۲).

– هزینه : سبز بودن به کارایی بیشتر منافع و صرفه جویی های مالی منجر می شود (از ورودی کمتری استفاده می شود)

– فلسفه : اگر شرکت ها اهداف زیست محیطی را مانند سایر اهدافشان ارزش گذاری کنند در نتیجه استراتژی های آنان نیز سبز طراحی می شود .

استراتژی های بازاریابی و بازاریابی سبز

فرایند بازاریابی شامل یک دامنه وسیعی از فعالیت های استراتژیکی تا تاکتیکی است . در بحث ما ، مفهوم قواعد بازاریابی شامل استراتژی های بازاریابی و آمیخته های بازاریابی است . ما از این مفاهیم که توسط کاتلر ارائه شد استفاده می‌کنیم .

استراتژی بازاریابی به وسیله یک حلقه مستمر که توالی آن با اندازه گیری تقاضا ، بخش بندی ، هدف گذاری و موقعیت یابی که منجر به مزیت رقابتی می شود ، به وجود می‌آید .

استفاده از چارچوب ارائه شده استراتژی بازاریابی و آمیخته های بازاریابی موضوعاتی را در بازاریابی سبز به شرح زیر می‌تواند تشریح کند :

۱- اندازه گیری تقاضا : پیشرفت بازاریابی سبز موضوعی است که در سال ۱۹۹۰منجر به افزایش بیشمار مشتریان سبز شد . در این بررسی ها تقاضای بازار به وسیله شناسایی اندازه بازار سبز اندازه گیری شد . (بومان ،۲۰۰۷)^[۳۲]

استراتژی های بازاریابی سبز با تحقیقات بازار درباره خواسته ها ، نیازها ، طرز تلقی ، باورها و دانش مشتریان آغاز می شود . (پیت و کران،۲۰۰۵)^[۳۳]

۲- بخش بندی و هدف گذاری : بخش بندی بازار فرآیندی است که در آن یک بازار به ‌گروه‌های مشتریان با نیازها ، ویژگی ها و رفتارهای مختلف تقسیم می شود . در فرایند هدف گذاری بخش ها ارزیابی شده و شرکت ها درباره مرتب کردن بخش ها تصمیم گیری می‌کنند . برای مثال بخش بندی بازار ‌بر اساس ویژگی های سبز مشتریان .

۳- موقعیت گذاری : زمانی که مشتریان سبز شناسایی می‌شوند ، نیازهای محصول ‌بر اساس خواسته گروه موقعیت گذاری می شود که این موقعیت گذاری به وسیله آمیخته بازاریابی است .

در قواعد بازاریابی ، تجزیه و تحلیل تقاضا فقط شامل شناسایی تعداد مشتریان سبز نمی باشد و تجزیه و تحلیل فرصت های آینده و رایج بازار را نیز در بر می‌گیرد . دامنه تمرکز در بازار سبز تحقیق روی تعیین اندازه و ویژگی های بازار سبز است .

متأسفانه اکثر مردم معتقدند که بازاریابی سبز منحصراًً به ترفیع یا تبلیغ محصولات با ویژگی‌های محیطی اشاره دارد. کلماتی مانند: بدون فسفات، قابل بازیافت و سازگار با لایه ازون مواردی هستند که اغلب مصرف کنندگان آن ها را با بازاریابی سبز مرتبط می‌دانند. در حالی که این کلمات فقط نشانه هایی از بازاریابی سبز هستند. به طور کلی بازاریابی سبز مفهوم بسیار وسیعتری است که می‌تواند در کالاهای مصرفی، صنعتی و یا حتی خدمات اعمال شود. (پلونسکی) بازاریابی سبز به توسعه و بهبود قیمت‌گذاری، ترفیع و توزیع محصولاتی اطلاق می‌شود که به محیط آسیب نمی‌رسانند (پراید و فیرل، ۱۹۹۵).

سالمون و استوارت بازاریابی سبز را چنین تعریف می‌کنند: یک استراتژی بازاریابی است که از طریق ایجاد مزایای قابل تشخیص محیطی بر اساس آنچه که مشتری انتظار آن را دارد از محیط حمایت می‌کند (سالمون و استوارت، ۱۹۹۷). انجمن بازاریابی آمریکا در سال ۱۹۷۶ بازاریابی سبز را چنین تعریف می‌کند: مطالعه جنبه‌های مثبت و منفی بازاریابی روی آلودگی و کاهش منابع انرژی و سایر منابع. ولی باید بیان نمود که این تعریف جامع نیست و بایستی تعریف جامع تری را بیان کرد.

پلونسکی بازاریابی سبز را چنین تعریف می‌کند: بازاریابی سبز یا محیطی شامل تمام فعالیت‌هایی است که برای ایجاد و تسهیل مبادلات به منظور ارضای نیازها و خواسته‌های بشری طراحی می‌شود به طوری که این ارضاء نیازها و خواسته‌ها با حداقل اثرات مضر و مخرب روی محیط زیست باشند (پلونسکی). نکته مهمی که باید به آن اشاره نمود این است که در بازاریابی سبز باید اظهار شود که کمتر به محیط زیست آسیب می‌رسد نه اینکه اصلاً به محیط آسیب نمی‌رسد.

می‌توان اظهار داشت که شرکت‌ها از طریق بازاریابی سبز یک مزیت رقابتی را در مقابل شرکت‌های غیر مسئول به دست می‌آورند. نمونه های فراوانی از شرکتهایی وجود دارند که تلاش می‌کنند تا در مقابل محیط بیشتر مسئولیت‌پذیر باشند تا بتوانند بهتر نیازهای مصرف کنندگان را ارضا کنند. مثلاً تولید کنندگان تیونا، تکنیک های ماهیگیری را اصلاح کردند چرا که دلواپسی مردم نسبت به تورهای ماهیگیری و در نتیجه مرگ دلفین‌ها بالا رفته بود. در بازاریابی سبز، مفاهیم سبز دیگری وجود دارد از جمله:
مصرف کنندگان سبز: مصرف کنندگان سبز افرادی هستند که خیلی ‌در مورد محیط طبیعی نگرانند و خرید و رفتارهای مصرفی‌شان را به منظور حمایت از محیط از طریق خرید محصولاتی که از نظر محیطی سالم‌اند اصلاح می‌کنند (گاوونی، ۲۰۰۴).

تولید سبز: تولید با بهره گرفتن از ‌فناوری‌هایی که آلودگی را محدود و یا حذف می‌کنند و یا اثرات محیطی سودمندی دارند.

حسابداری سبز: رویه‌های حسابداری که سعی می‌کنند ارزش پولی برای سرمایه های اکولوژیک و صدماتی که به جنگلها وارد می‌شود را در نظر ‌گیرند (ویتزل، ۱۹۹۹).

به طور کلی می‌توان گفت سبز واژه‌ای است که در بازاریابی ریشه در مباحث اکولوژیک و محیط دارد و سازمان‌ها یا افراد زمانی که می‌خواهند راجع به فشارهای محیطی یا اکولوژیکی صحبت کنند آن را به کار می‌برند.

۲-۹-دلایل سبز بودن

نتیجه تحقیقات نشان داده است که فعالیت‌های محیطی بندرت با معیارهای ارزیابی سازمانی همخوانی دارند. به علاوه بسیاری از شرکت‌ها از مقیاس‌های سنتی از قبیل: سود، نرخ بازده سرمایه گذاری، سهم بازار و غیره برای ارزیابی خودشان نسبت به مسائل محیطی استفاده می‌کنند. تعداد کمی از شرکت‌ها دریافته‌اند که سبز بودن مزیت‌های استراتژیک به آن ها می‌دهد (پلونسکی و رزنبرگر، ۲۰۰۱). موضع سازی مناسب زمانی شروع می‌شود که شرکت آنچه را که عرضه می‌کند نسبت به شرکت‌های رقیب تفاوت واقعی داشته باشند و بدین وسیله برای مشتریان ارزش‌آفرینی می‌کند (کاتلر، ۱۹۹۹).

لذا با توجه به اینکه مسائل محیطی و اجتماعی امروزه برای مشتریان اهمیت بالایی دارند، رعایت مسائل زیست محیطی در فعالیت‌های بازاریابی باعث ایجاد مزیت رقابتی برای شرکت خواهد شد و از این طریق شرکت می‌تواند به ایجاد یک پایگاه خوب در بازار دست یابد. دلیل اصلی سبز بودن به اقتصاد بر می‌گردد. اقتصاد مطالعه این است که چگونه افراد با توجه به منابع محدود سعی دارند خواسته‌های نامحدود را ارضا کنند. وقتی که ادبیات بازاریابی بررسی می‌شود چندین دلیل برای افزایش فعالیت‌های بازاریابی سبز توسط شرکت‌های بسیاری ذکر شده که در اینجا سعی بر این است تعدادی از آن ها بیان شود.

سبز بودن می‌تواند در نتیجه فشارهای درونی و یا بیرونی رخ دهد (پلونسکی و رزنبرگر، ۲۰۰۱). از جمله فشارهای بیرونی که باعث سبز بودن می‌شوند می‌توان موارد زیر را نام برد:

۱ -ارضای تقاضای مصرف کنندگان: امروزه شرکت‌ها و سازمان‌ها مجبورند به خاطر ارضای نیازهای مشتریان و عمل به مسئولیت اجتماعی و حمایت از حقوق مصرف کنندگان، مسائل مربوط به حفظ محیط زیست را در فعالیت‌های خود جای دهند. مثلا مک دو نالد نمونه بارزی است که به خاطر حمایت از حقوق مصرف کنندگان و ارضای تقاضای آن ها ترکیب بسته‌بندی‌های خود را عوض ‌کرده‌است.

بدین ترتیب شرط برائت تا زمانی مؤثر و نافذ است که پزشک در انجام اعمال خود مرتکب تقصیر و خطا نشده باشد و مقرّرات مربوط به اثر برائت، در صورت عدم بروز خطا یا قصور پزشکی، جاری و ساری خواهند بود؛ آرای شعب دیوان عالی کشور نیز گواه این واقعیّت هستند که تأثیر شرط برائت در رفع ضمان مالی، در صورتی است که هیچگونه قصور و سهل انگاری از سوی پزشک رخ نداده باشد.

در رابطه با تقصیر عمدی می توان گفت اگر پزشک در نتیجه ی اقدام نامتعارف و خلاف معمولِ حرفه ی پزشکی، به بیمار زیان برساند، شرط برائت بی تأثیر است؛ زیرا نظم عمومی نمی پذیرد که پزشک، در پناه نهاد قانونی همچون برائت، آزادانه به همنوع خویش زیان و ضرر برساند.

انتفاء اثر برائت در خصوص خطای پزشک هم صدق می‌کند و در فقه نیز نظر مشهور آن است که خطای پزشک، اثر برائت را زائل می‌کند. در این باره گفته شده است: “در فقه امامیه نیز نظر مشهور بر آن است که مشروط به عدم سهل انگاری و قصور در انجام وظیفه، چنانچه صاحب مشاغل پزشکی با اطّلاع و مهارت کافی و اخذ برائت به درمان بیمار اقدام کنند، آنان در برابر خطرات احتمالی ناشی از مبادرت به درمان ضامن محسوب نمی شوند.”^[۲۳۸]

برخی گفته اند با اخذ برائت پیش از اقدام پزشکی، پزشک در هیچ صورتی، ولو مرتکب بی احتیاطی یا بی مبالاتی هم شده باشد، مسئول تلف یا نقص عضو یا خسارات مالی پدید آمده نخواهد بود؛ این دسته چنین استدلال می‌کنند که اساساً پیش‌بینی شرط برائت در قانون، برای رفع مسئولیت پزشک در مواردی است که وی مرتکب تقصیر شده است و در غیر این صورت و در حالتی که تقصیری مرتکب نشده است بر اساس قاعده ی امانت و احسان، اصلاً مسؤولیتی ندارد و دیگر نیازی به اخذ برائت نیست؛ اما این طور به نظر نمی رسد و عدالت حکم می‌کند که اثر برائت، مشروط به عدم سهل انگاری و عدم قصور در انجام وظیفه باشد. تأکید عرف و رویه ی پزشکی نیز در سراسر دنیا بر نفی هر گونه بی احتیاطی و بی مبالاتی در حرفه ی مقدس پزشکی، شاهد این مدعاست.

“می توان گفت تقریباً همه ی حقوق ‌دانان اتفاق نظر دارند که ابراء پزشک از مسئولیت مدنی، صرفاً در صورتی مؤثر است که رفتار پزشک متعارف بوده باشد؛ تعدی و تفریط یا خطای پزشک اثر برائت را به عنوان یکی از مصادیق شرط عدم مسئولیت، زائل می‌کند.”^[۲۳۹]

از این رو اولاً شرط برائت از مصادیق شرط عدم مسئولیت است و ثانیاًً اثر برائت چنانچه دیه را بنابر نظر برخی، مجازات کیفری فرض کنیم، رافع مسئولیت کیفری است و در غیر این صورت، شرط برائت رافع مسئولیت مدنی پزشک است و ضمان مالی را از بین می‌برد.

نتیجه:

از آن چه گفته شد معلوم گردید که:

۱- مداخله ی پزشک بدون رضایت قبلی بیمار، جرم تلقی می شود؛ حتی اگر اقدام پزشک، مشروع، متعارف و به نفع بیمار باشد؛ زیرا تصرف بدون اذن، در حکم تعدی به حقوق و آزادی های بیمار و ضرب و جرح عمدی تلقی می شود و در نتیجه مسئولیت کیفری به بار می آورد.

۲- پزشک برای انجام هر اقدامی، نسبت به تن و روان بیمار، جز در موارد استثناء که اخذ رضایت ممکن نیست، باید اخذ رضایت نماید؛ در این صورت دو حالت مفروض است:

۱-۲- نفس عمل جرم است؛ رضایت بیمار بی تأثیر است؛ اگر در حین اقدام، پزشک مرتکب جرمی گردد، اخذ رضایت، وصف مجرمانه را زائل نمی کند و رافع مسئولیت کیفری نیست. (مستنبط از ماده ی۵۹ ق.م.ا.)

۲-۲- اقدام پزشک، جرم نیست، اما نامتعارف است؛ در این صورت رضایت بیمار، رافع مسئولیت کیفری پزشک خواهد بود، اما رافع ضمان مالی نیست. (م. ۳۱۹ ق.م.ا)

۳-۲- عمل جرم نیست و اقدام پزشک متخصص، متعارف است؛ اختلاف نظر است که آیا رضایت در این فرض رافع ضمان مالی هست یا خیر؛ برخی گفته اند رضایت، رافع ضمان مالی نیست و اخذ برائت، پیش از اقدام قانونی و متعارف پزشک، رافع مسئولیت مدنی و ضمان مالی است. (مستنبط از م ۶۰ ق.م.ا)

۳- رضایت و برائت اخذ شده اند، ولی اقدام نا متعارف است؛ رافع مسئولیت نیستند؛ رضایت و برائت تنها در اقدام متعارف پزشک مؤثر و موجب رفع مسئولیت هستند و شامل رفتار غیر متعارف و تقصیر پزشک نمی شوند.

در پایان از مطالب فوق می توان درباره ی تفاوت رضایت و برائت چنین نتیجه گرفت که رضایت در اقدامات قانونی و متعارف پزشک، صرفاً رافع مسئولیت کیفری است و برائت در صورت عدم تقصیر، رافع مسئولیت مدنی پزشک است.

فصل چهارم

ارکان رضایت

طرح مطلب

نویسندگان، جهت معتبر بودن رضایت بیماران و تأثیر آن بر رفع مسئولیت کیفری پزشک، تحقق شرائطی را ضروری دانسته اند که ذیلاً به آن ها اشاره می شود:

1. 1. زمان اخذ رضایت: رضایت باید پیش از انجام عمل جراحی یا طبی یا مقارن آن باشد؛ رضایت بعدی، گذشت محسوب می شود و در جرایمی که گذشت در آن ها مؤثر است موجب تخفیف مجازات یا موقوفی اجرای حکم است.^[۲۴۰] در خصوص زمان اخذ رضایت به نظر می‌رسد مقصود این است که طبق بند ۲ م ۵۹ ق.م.ا در صورتی اقدام پزشک موجه است و جرم محسوب نمی شود که قبل از اقدام، رضایت اخذ شده باشد و در واقع این رضایت قبل از اقدام است که علت موجهه ی جرم محسوب می شود و اقدام قبل از اخذ رضایت جرم ضرب و جرح عمدی تلقی می شود؛ مگر این که اقدام بدون اذن بیمار، برای نجات جان وی ضروری باشد.

1. 1. اقدام متعارف پزشک: طبق بند ۲ م ۵۹ ق.م.ا، رعایت موازین علمی و فنی در حین اقدامات درمانی جهت تأثیر رضایت اخذ شده، ضروری است.^[۲۴۱] همچنین پزشک ملزم است در محدوده ی رضایت اقدام کند؛ مگر این که اقدام خارج از محدوده ی اذن بیمار، برای نجات جان وی ضروری باشد.^[۲۴۲]

1. 1. اهلیت رضایت دهنده: مثلاً رضایت صغیر و مجنون مؤثر نیست؛^[۲۴۳]

1. 1. اختیار: رضایت باید آزادانه و عاری از هر گونه عیب باشد و رضایتی که با فریب و اکراه، معیوب شده باشد، مثلاً با به کار بردن روش هایی مانند ارعاب و تطمیع برای تأیید فرم،^[۲۴۴] به واسطه ی عدم اختیار، مؤثر نیست.^[۲۴۵]

1. معلوم بودن موضوع: رضایت باید آگاهانه باشد؛ یعنی موضوع رضایت باید مشخص باشد؛ مثلاً به کار نبردن عبارات تخصصی پزشکی، خارج از درک بیمار در فرم های اخذ رضایت و آگاهی کامل بیمار یا اولیاء وی از جریان کامل بیماری، نوع درمان یا عمل جراحی و بیهوشی و عوارض و اقدامات درمانی.^[۲۴۶]

با توجه به مطالب بالا می توان گفت رضایت شامل سه رکن اهلیت، اختیار و آگاهی است؛ “برای اینکه رضایتی مؤثر باشد بیمار باید دارای ظرفیت و صلاحیت انتخاب یکی از گزینه های موجود شناخته شود؛ به علاوه رضایت باید داوطلبانه باشد؛ فرایند رضایت، در واقع دعوت از بیمار برای مشارکت در تصمیمات است؛ همچنین رضایت باید آگاهانه باشد؛ پزشک موظف است در این فرایند، اطلاعات، توصیه ها و استدلال ها را با بیمار در میان بگذارد. درک بیمار از اطلاعات ارائه شده به همان میزان ضرورت دارد که ارائه ی اطلاعات اهمیت دارد.”^[۲۴۷]

سایر شرایط در فصل قبل تحت عنوان شرایط تأثیر رضایت مورد بررسی قرار گرفت و در این فصل ذیل سه مبحث به بررسی ارکان رضایت خواهیم پرداخت؛

مبحث اول: اهلیت^[۲۴۸] (صلاحیت بیمار^[۲۴۹] ، ظرفیت تصمیم گیری^[۲۵۰])

مبحث دوم: اختیار^[۲۵۱]

مبحث سوم: آگاهی^[۲۵۲]

مبحث اول ـ اهلیت، ظرفیت تصمیم گیری بیمار و تصمیم گیری فرد جایگزین

۱- سیگنال نرمال^[۳۸]

۲- کمبود ولتاژ^[۳۹]

۳- بیشبود ولتاژ^[۴۰]

۴- قطعی^[۴۱]

۵- هارمونیک­ها^[۴۲]

۶- گذرا^[۴۳]

۷- کمبود ولتاژ+هارمونیک­ها

۸- بیشبود ولتاژ+هارمونیک­ها

۹- فلیکر^[۴۴]

جدول (۴-۱) مختصری از جزیئات همه اغتشاشات همراه با پارامترهای کنترلی را تعریف و معادلات آن ها را ارائه می­دهد.

جدول(۴-۱): مدل­های اغتشاشات کیفیت توان

PQ disturbance

Class

Symbol

Model

Parameters

Pure signal

C1

Frequency: 50 Hz A=1

Sag

C2

Swell

C3

Interruption

C4

Harmonic

C5

Transient

C6

Sag+

Harmonics

C7

Swell+

Harmonics

C8

flicker

C9

تولید داده با بهره گرفتن از معادلات پارامتری برای تست و امتحان طبقه ­بندی کننده بنا به دلایلی دارای مزایایی است. این معادلات امکان تغییر پارامترهای سیگنال­های آموزش و تست را در رنج وسیع و قابلیت کنترل بالایی ممکن می­سازد. سیگنال­های شبیه­سازی شده با این روش خیلی به موقعیت­های واقعی نزدیک هستند. از طرف دیگر سیگنال­های مختلف متعلق به یک کلاس و گروه مشابه امکان تخمین قابلیت عمومیت دادن طبقه ­بندی کننده را می­دهد.

مجموعه داده ­های اغتشاشات به دو مجموعه داده آموزش و تست طبقه ­بندی می­ شود. ۱۰۰ حالت از هر کلاس با پارامترهای مختلف برای آموزش و ۱۰۰ حالت برای تست تولید شده است. فرکانس نرمال ۵۰ Hz است و یک شکل موج از وقایع کیفیت توان در شکل (۴-۲) نشان داده شده است.

شکل(۴-۲): سیگنال­های وقایع کیفیت توان

۴-۱-۲- مرحله استخراج ویژگی:

تبدیل S با تغییر عرض به صورت معکوس، فرکانس آنالیز چند وضوحی^[۴۵] را برای سیگنال متغیر با زمان اجرا می­ کند. این وضوح زمانی بالا را در فرکانس­های بالا و وضوح فرکانسی بالا را در فرکانس­های پایین به دست می­دهد. از آنجایی که اغتشاشات کیفیت توان جزء سیگنال­های غیر ایستا هستند، ST می ­تواند به طور مؤثری به کار گرفته شود.

در این پژوهش سیگنال­های اغتشاشی با کمک نرم افزار متلب^[۴۶] [۲۶] شبیه­سازی ‌شده‌اند. فرکانس نمونه­برداری برابر با (۶۴×۵۰) یعنی ۳٫۲ کیلوهرتز است. نه گونه از اغتشاشات کیفیت توان شبیه­سازی شده است.

لذا از ماتریس S، اطلاعات مهم مانند دامنه، فرکانس و فاز می ­تواند استخراج گردد. این اطلاعات در شکل (۴-۳) و (۴-۴) برای چند نوع از اغتشاشات یعنی کمبود و بیشبود ولتاژ و هامونیک با کمبود، نشان داده شده است. برای سادگی تنها چند نوع از اغتشاشات (کمبود، بیشبود ولتاژ، هارمونیک+کمبود و هارمونیک تنها) در اینجا نمایش داده شده است. در شکل (۴-۳-الف)، خط ضخیم مکان هندسی ماکزیمم مقادیر المان­های موجود در ستون ماتریس S، متناظر با هر لحظه زمانی است. شکل (۴-۳- ب) کانتور فرکانسی ماتریس S که ماکسیموم دامنه فرکانسی اجزا ماتریس را نمایش می­دهد. شکل (۴-۳- ج) ماکزیمم دامنه اجزای فرکانسی موجود در سیگنال را نمایش می­دهد. شکل (۴-۳- د) کانتور S ماتریس S که تصویر کاملی از کمبود ولتاژ را نمایش می­دهد. به منظور تعیین فاز ماتریس S، المان­هایی که ماکزیمم دامنه را در هر ستون دارند تعیین شده و فاز متناظر با آن محاسبه می­گردد. متشابهاً شکل (۴-۴- الف-ب – ج) مشخصات ذکر شده بالا را برای اغتشاش بیشبود ولتاژ و شکل (۴-۵- الف تا د) برای اغتشاش کمبود ولتاژ با هامونیک و شکل (۴-۶) برای اغتشاش هارمونیک تنها نمایش می­دهد.

الف

ب

ج

د

شکل (۴-۳): کمبود ولتاژ و شکل موج ویژگی­ها

الف

ب

ج

شکل (۴-۴): بیشبود ولتاژ و شکل موج ویژگی­ها

الف

ب

ج

د

شکل (۴-۵): کمبود ولتاژ با هارمونیک و شکل موج ویژگی­ها

الف

ب

ج

د

شکل (۴-۶): هارمونیک و شکل موج ویژگی­ها

استخراج ویژگی با به کارگیری تکنیک­های آماری استاندارد بر روی ماتریس S انجام می­ شود. ویژگی­های زیادی مانند دامنه، شیب (گرادیان) دامنه، میانگین، انحراف معیار و انرژی سیگنال تبدیل یافته به منظور طبقه ­بندی صحیح، به طور گسترده استفاده شده است. از آنجایی که هدف به دست آوردن دقت طبقه ­بندیِ قابل قبول است، برخی از ویژگی­های نامبرده شده بالا می ­تواند مورد استفاده قرار گیرد.

در این پژوهش، ویژگی­هایی ‌بر اساس انحراف استاندارد و انرژی سیگنال تبدیل یافته به صورت زیر استخراج می­ شود: [۳۹]

ویژگی ۱: انحراف معیار مجموعه داده ­های کانتور دامنه.

ویژگی ۲: انرژی مجموعه داده ­های کانتور دامنه.

ویژگی ۳: انحراف معیار مجموعه داده ­های کانتور فرکانس.

ویژگی ۴: انحراف معیار مجموعه داده ­های کانتور فاز.

ویژگی ۵: انرژی مجموعه داده ­های کانتور فرکانس

ویژگی ۶ تا ۱۰: انرژی کانتور سطوح ۱ تا ۵

برای نشان دادن کارآمدی ویژگی­های استخراج شده به منظور طبقه ­بندی اغتشاشات کیفیت توان، شمای سه بعدی سه تا از ویژگی ها در اشکال (۴-۷- الف- ب- ج) آمده است. به وضوح مشخص است که ویژگی­های استخراج شده می ­توانند فضا را به بخش­های مجزایی تقسیم نمایند.

لذا این ویژگی­ها می ­توانند در تشخیص وقایع کیفیت توان به کار گرفته شوند. از طرف دیگر با انتخاب ویژگی­های مناسب، ماشین یادگیری می ­تواند به راحتی الگوهای مختلف را از یکدیگر تشخیص دهد.

(الف) انحراف معیار مجموعه داده­هایی که شامل المان­هایی متناظر با دامنه ماکزیمم هر ستون ماتریس S است.

(ب) انرژی مجموعه داده­هایی که شامل المان­هایی متناظر با دامنه ماکزیمم هر ستون ماتریس S است.

(ج) انحراف معیار مجموعه داده­هایی که شامل المان­هایی متناظر با دامنه ماکزیمم هر ردیف ماتریس S است.

شکل (۴-۷): شمای سه بعدی ویژگی­های استخراج شده

در مقابل، بعضی ویژگی‌ها از تجزیه سیگنالها به جزئیات استخراج می­شوند، شکل (۴-۸). به منظور تشخیص موثرتر انواع اغتشاشات کیفیت توان بیشتر ویژگی‌های مفید از سیگنال‌های تجزیه شده استخراج می­شوند. با بهره گرفتن از موجک مادر سیگنال را به چندین سطح تجزیه می­کنیم. [۵۱]، [۵۲] مشخص شده است که اکثر ویژگی‌های مفید با تجزیه در چهار سطح از فیلترهای تبدیل موجک مادر به دست می ­آید.

ویژگی ۱۱: انحراف معیار سطح دو تجزیه سیگنال.

ویژگی ۱۲: مینیموم مقدار سطح چهار تجزیه سیگنال.

در حقیقت مردمی‌که ثروتمندتر از دیگران هستند از بهزیستی روانشناختی بالاتری برخوردارند ولی وقتی سطح درآمد افزایش می‌یابد، بهزیستی روانشناختی به همراه آن لزوماًً بالا نمی‌رود. البته در این میان عامل موقعیت وقدرت که همگام با درآمد تغییر می‌کنند، می‌توانند علت تأثیر بر روی بهزیستی روانشناختی باشند و نکته آخر اینکه تأثیر درآمد بر بهزیستی روانشناختی به مقایسه ی اجتماعی بستگی دارد.از عوامل مؤثر بر بهزیستی روانشناختی سن، جنس ونژاد نیز مطرح وچنین نتیجه گیری شده است که اشخاص جوان سطح‌های بالاتری از لذت را تجربه می‌کنند اما اشخاص پیر تر میل دارند که درباره زندگیشان به شیوه های مثبت تری قضاوت کنند وزنان جوان بهزیستی روانشناختی بیشتری نسبت به مردان جوان دارند وزنان پیر کمتر از مردان پیر از بهزیستی روانشناختی برخوردارند و در زمینه ی نژاد سیاه پوستان نسبت به سفید پوستان با کنترل همه ی عوامل، از بهزیستی روانشناختی کمتری بر خور دارند(اید ولارسن،۲۰۰۸).

در ارتباط با استخدام وشغل، افراد بیکار، بهزیستی پایین تری نسبت به تمامی‌گروه ها حتی وقتی که تفاوت درآمد کنترل شده بود، داشتند. لذا بیکاری بر روی روی بهزیستی روانشناختی تأثیر ویرانگری دارد. در ارتباط با تحصیلات^[۱۵۴] وقتی عوامل دیگر کنترل می‌شوند تحصیلات تأثیر قابل ملاحظه ای بر بهزیستی روانشناختی ندارند. البته چنین نتیجه ای ‌در مورد زنان صدق نمی‌کند(اید ولارسن،۲۰۰۸).

تحقیقات کیگانگاس وکینونن^[۱۵۵] (۲۰۰۳)نشان دادکه عزت نفس وخوش بینی به عنوان متغیر تعدیل کننده بر روی هیجانات واسترس‌های روانی در مردان شاغل مؤثر است وعزت نفس به عنوان یک متغیر تعدیل کننده بین وضعیت سازمانی وامنیت شغلی عمل می‌کند. این مطالعه پیشنهاد می‌کند که عزت نفس وخوش بینی منابع مهمی‌هستند که بر روی بهزیستی روان شناختی اثر گذارند.

مذهب ومشارکت نیز به طور مثبت بر بهزیستی روانشناختی تأثیر گذار است. از میان تمام عوامل ازدواج ورضایت خانوادگی قوی ترین عامل پیش‌بینی بهزیستی روانشناختی است. همچنین تماس اجتماعی به عنوان راهی برای بهبوداست وافزایش یا کاهش بهزیستی روانشناختی در تماس اجتماعی با تغییرات همزمان بهزیستی روانشناختی همراه است(لوکاس، کلارک، جورجلیس ودینر،^[۱۵۶]۲۰۰۳).

رویدادهای زندگی نیز یک رابطه قوی با بهزیستی روانشناختی رانشان می‌دهد اما نسبت به عوامل دیگر رابطه نسبتاً کمتری دارند، رویدادهای خوب با عواطف مثبت ‌و رویدادهای بد با عاطفه منفی در ارتباط می‌باشند.فعالیت نیز پیش‌بینی‌های خوبی برای بهزیستی روانشناختی هستند در واقع ارتباط بین فعالیت ‌و بهزیستی روانشناختی بستگی به شخصیت فرد دارد. اشخاص برونگرای فعال، بهزیستی روانشناختی بالاتری دارند. در میان تمام مؤلفه‌های شخصیتی عزت نفس یکی از قوی ترین پیش‌بینی‌های بهزیستی روانشناختی است.هوش نیز از دیگر از مؤلفه‌هایی است که با بهزیستی روانشناختی ارتباط داردهمچنین تحقیقات نشان می‌دهند که رابطه ی نسبتاً بالایی بین تندرستی خود ارزیابی شده ‌و بهزیستی روانشناختی وجود دارد واین رابطه به خصمص در زنان قوی تر وپایدار تر است(دینر وسلیگمن،۲۰۰۲).

شواهد زیادی وجود دارد که شرایط محیط زندگی وعوامل جمعیت شناختی برای تغییرات در شاخص بهزیستی مهم به حساب می‌آید، اکنون یکی از مسائل مورد علاقه روانشناسان مثبت گرا توجه به فاکتورهای شخصیتی ونقش مؤثر آن در بهزیستی روانشناختی است. پژوهش‌های گسترده ‌و متقاعد کننده نشان داده‌اند که شخصیت در شاخص بهزیستی روانشناختی نقش اساسی دارد(مایرز ودینر،۱۹۹۵).

درپژوهشها پژوهشگران ‌به این ئنتیجه رسیدند که هیچ یک از عوامل عمده جمعیت شناختی ازقبیل سن، جنس، پایگاه اقتصادی اجتماعی وتاحدی میزان در آمد اصلاً رابطه قوی با میزان بهزیستی روان شناختی ندارند. اندر یوزو ویتی (۱۹۷۶) با تخمین احتساب تمام متغییرهای جمعیت شناختی رقمی‌کمتر از ده درصددر بهزیستی روان شناختی ارائه دادند(کمپل،۱۹۸۱؛رایان و دسی،۲۰۰۱).

۲-۴-۷-۱- شخصیت و بهزیستی روانشناختی

می‌توان گفت تغییر در شاخص بهزیستی روانشناختی به وسیله ویژگی‌های شخصیت نوروز گرایی ^[۱۵۷]و برون گرایی^[۱۵۸] تبیین می‌شود وبه طور اساسی شخصیت می‌تواند شاخص بهزیستی روانشناختی در بیست سال آینده را پیش‌بینی کند. تحقیقات نشان داده‌اند که بهزیستی با تحصیلات بالاتر و همچنین با باز بودن^[۱۵۹] نسبت به تجربیات جدید ارتباط قوی دارد. بسیاری از تحقیقات بر روی رابطه نوروز گرایی وبرون گرایی وشاخص بهزیستی روانشناختی متمرکز شده است که نشان می‌دهد بین نوروز گرایی وشاخص بهزیستی روانشناختی یک رابطه قوی وجود دارد(چیکو-لیبران^[۱۶۰]،۲۰۰۶).

تحقیق گومز وکرینگزر وبانگرتر وگروب^[۱۶۱](۲۰۰۹) نیز نشان داد که بین ابعاد پنج گانه شخصیت با وقایع مثبت ومنفی زندگی، کیفیت زندگی وشادکامی‌به عنوان ‌متغیرهای بهزیستی روانشناختی رابطه وجود دارد. استیل، اشمیت وشولتز^[۱۶۲] (۲۰۰۸) نیز در یک مطالعه فرا تحلیل نشان دادکه بین عوامل مختلف شخصیتی نشان داد که بین عوامل مختلف شخصیتی وشاخص‌های بهزیستی روانشناختی ارتباط وجود دارد.در واقع بیشتر از ۳۹ درصد از واریانس در شاخص بهزیستی روانشناختی با عوامل شخصیتی تبیین می‌شود(استیل،اشمیت و شولتز،۲۰۰۸؛دینر وسلیگمن،۲۰۰۳).که بسیار بالا تر از میزانی است که به دینو وکوپر^[۱۶۳] (۱۹۹۸) گزارش شده بود. دینر ولوکاس (۱۹۹۹) نشان دادند که مسائلی مانند برون گرایی بالا وروان رنجور خویی پایین رابطه قوی با بهزیستی روانشناختی دارد.

نتایج پژوهش‌های طولی نشان داد که بهزیستی روانشناختی مبانی ژنتیکی و وراثتی دارد.بر اساس نتایج به دست آمده مواردی مانند برون گرایی،روانجور خویی رابطه قوی با بهزیستی روانشناختی دارد اما عوامل بیرونی^[۱۶۴] که اکتسابی است مانند سطح درآمد، تعداد دوستان ویا سلامتی رابطه ضعیفی با بهزیستی روانشناختی دارد(لوکاس ودیرنفورت^[۱۶۵]،۲۰۰۶)

در پرسشنامه پنج عاملی بزرگ شخصیتی، شش وجه برون گرایی که شامل خون گرمی^[۱۶۶]،معاشرتی بودن^[۱۶۷]، جسارت^[۱۶۸]، فعالیت^[۱۶۹]،هیجان خواهی ^[۱۷۰]وهیجانات مثبت^[۱۷۱] است،با بهزیستی روانشناختی رابطه دارد. همچنین ریف (۱۹۸۹) نشان دادکه ابعاد پذیرش خود وداشتن هدف در زندگی ‌و تسلط بر محیط از پرسشنامۀ بهزیستی روانشناختی وی با ثبات هیجانی،برون گرایی وبا وجدان بودن رابطه دارد(کار،۲۰۰۴).

از مجموع تحقیقات انجام شده در زمینه شخصیت ‌و بهزیستی روانشناختی می‌توان گفت که بین بعضی از فاکتورهای شخصیتی مانند برون گرایی وباز بودن وثبات هیجانی با بهزیستی روانشناختی رابطه وجود دارد اما در کار اثرات قوی شخصیت بر روی بهزیستی روانشناختی،تحقیقات اخیر تأثیرات مهم وقایع زندگی بر روی بهزیستی روانشناختی را نیز نشان می‌دهد(استیل، اشمیت وشوولتز،۲۰۰۸).

۲-۴-۷-۲- مسائل فرهنگی ‌و بهزیستی روانشناختی

خلق وخوی افراد اساس بهزیستی روانشناختی است اما این مقوله از تأثیرات فرهنگی مجزا نیست.تحقیقات نشان می‌دهد که شاخص بهزیستی بسته به فرهنگ ملت متفاوت می‌شود(اویشی،۲۰۰۰).