نوع دیگر فیدبک خارجی است، اطلاعات از منابع خارجی تامین می‌گردد. در مثال گلف باز، مسافت راندن توپ و محل قرارگیری توپ توسط فیدبکی که از بازتاب عملکرد گلف باز داده می شود. فیدبک خارجی ممکن است توسط شخص ناظر داده شود.

فیدبک خارجی در ابتدای پروسه یادگیری بسیارموثر است و بیمار به استقلال بیشتری دست می‌یابد و با توسعه توانایی در ادامه یادگیری کارآمدی در فعالیت ها میسر می شود، به موازات این پیشرفت، رفته رفته تقویت بیرونی به تقویت درونی تبدیل می شود؛ تقویت درونی بیشتر از تقویت بیرونی به تشویق منجر می‌گردد.

البته الزاماً فیدبک خارجی یادگیری بهینه ایجاد نمی کند و ممکن است وابستگی ایجاد کند و با برداشتن فیدبک منجر به بدتر شدن فعالیت گردد. ‌بنابرین‏ اگر هدف بیمار اجرای مستقل فعالیت های مختلف است، بایستی فیدبک به صورت درجه بندی کاهش داده شود.

در بیمارانی که شناخت حسی یا توانایی پردازش آسیب دیده تراپیست می‌تواند اطلاعات کاربردی مفیدی برای تسهیل یادگیری در طول فاز اکتسابی تهیه کند و به بیمار ارائه دهد. مکانیسم های تکنولوژی فیدبک شامل سیستم بیوفیدبک است که بخوبی اطلاعات کاردیوواسکولار یا کینتیک را نمایش می‌دهد. این سیستم فیدبکی، فیدبک دائمی و فوری را برای بیمار تهیه می‌کند [۵۱].

نوروپلاستیسیتی موهبتی برای حفظ عملکرد مغز می‌باشد که بدون آن عملکردهای از دست رفته هرگز مجدداً کسب نخواهد شد و امیدی به بهبودی فرایندهای تضعیف شده نخواهد بود. پلاستیسیتی مغز را قادر می‌سازد که ارتباطاتی را که بخاطر ضربه، بیماری و یا مشکلات ژنتیک دچار اختلال شده اند، باز سازی کند. این توانایی مارا قادر می‌سازد که صدمات غیر قابل ترمیم یا مسیرهای عصبی غیر عملکردی را با تقویت یا هرس ارتباطات باقیمانده، جبران کنیم. یک پیامد حیرت انگیز نوروپلاستیسیتی این است که فعالیت مغز در ارتباط با یک عملکرد می‌تواند به مناطق مختلف جابجا شود. این مسئله می‌تواند در طی تجارب طبیعی اتفاق بیفتد همچنین می‌تواند درطی فرایند بهبودی از ضایعه مغزی رخ دهد. نوروپلاستیسیتی امری اساسی است که اساس علمی درمان ضایعات اکتسابی مغز را از طریق برنامه های تمرینات درمانی هدفمند تحت عنوان دیدگاه های توانبخشی ‌در مورد پیامدهای عملکردی ضایعه، تشکیل می‌دهد. مغز بزرگسالان از یک سیم کشی با مدارهای عصبی تثبیت شده و غیرقابل انعطاف تشکیل نشده است، بلکه موارد بسیار زیاد از سیم کشی های مجدد قشری و تحت قشری مدارهای نورونی در پاسخ به آموزش یا در واکنش به ضایعه وجود دارد. شواهد غیر قابل انکاری وجود دارد که تولد سلولهای مغزی (نوروژنزیس یا نورون زایی در مغز پستانداران بزرگسال اتفاق می افتد و این تغییرات می‌تواند تا سنین بالا ادامه داشته باشد. شواهد دال بر نوروژنزیس عمدتاًً محدود به هیپوکامپ و بولب بویایی است ولی تحقیقات اخیر نشان داده است که مناطق دیگر مغزی مثل مخچه هم می‌توانند دارای این توانایی باشند. در بقیه مغز، نورونها می‌توانند بمیرند ولی نمی توانند خلق شوند. بهرحال، شواهد واضح و آشکاری دال بر باز آرایی فعال وابسته به تجربه در شبکه های سیناپسی مغز شامل ساختار های پیچیده با ارتباطات درونی در قشر مغزی وجود ندارد. بیماران دچار سکته مغزی قادرند با تلاش‌های مداوم و استفاده از توانایی‌های باقیماده، تا حدی توانایی‌های از دست رفته را بازیابند.

بیوفیدبک در کاردرمانی: بیماری سکته مغزی درمشارکت فرد در زندگی اختلال ایجاد می‌کند و باعث کاهش کیفیت زندگی^[۹۹] می‌گردد. کاردرمانی به دنبال بهبود فعالیت های روزمره زندگی و عملکرد های اجتماعی فرد است؛ بسیاری از بازماندگان سکته مغزی که دچار ناتوانی های جسمانی و ذهنی هستند هزینه های اقتصادی اجتماعی زیادی را متحمل می‌شوند. از آنجایی که در کاردرمانی مشارکت فعال جسمی و ذهنی نقش عمده ای در بهبودی فرد ایفا می‌کند، با تکنیک های تشویق مبتنی بر پسخوراند، فرد مبتلا به طور فعال در روند درمان شرکت می‌کند. در ارائه پسخوراند جهت اصلاح رفتار از ‌سرنخ‌های مختلف بینایی، شنوایی و حس های دیگر استفاده می شود که فرد را نسبت به اصلاح عملکرد آگاه می‌سازد و در جهت کسب حداکثر استقلال تلاش می‌کنند. توانبخشی پس از سکته مغزی در جهت ارتقاء توانایی عملکردی، کسب حداکثر استقلال، بهبود کیفیت زندگی و مشارکت اجتماعی فرد عمل می‌کند و باعث کاهش هزینه های اقتصادی و اجتماعی می‌گردد. بهمین علت طراحی برنامه های متناسب و مؤثر ضروری است [۶]. یکی از ابزارهای نسبتا جدید که می‌تواند جایگزین ارائه سرنخ های حسی ساده باشد، دستگاه الکترومیوگرافی بیوفیدبک است که فیدبک برنامه ریزی شده به به صورت دیداری، شنیداری و… را به فرد ارائه می‌کند. از گذشته تا به امروز تکنیک هایی که برای درمان عدم تعادل عضلانی در صدمات جدی مغز و نخاع استفاده شده در بسیاری موارد به بهبودی کامل دست نیافته است و بسیاری از بیماران با صدمات نورولوژیکی درمان موفقی نداشته اند ولی در تحقیقاتی که در علوم اعصاب بر روی صدمات نورولوژیکی صورت گرفته مشخص شده حتی در آسیب های شدید توان بالقوه ای برای ترمیم مغز وجود دارد. یکی از اهداف استفاده از بیوفیدبک افزایش پلاستیسیتی عصبی در بیماران صدمات مغزی؛ مثل فلج مغزی^[۱۰۰]، سکته مغزی، ضربه مغزی^[۱۰۱]، صمات نخاعی و مشکلات محیطی عضلانی می‌باشد [۵].

(۱۲-۲) تعریف بیوفیدبک

الکترومیوگرافی بیوفیدبک یا پسخوراند زیستی یک تکنیک ذهن-بدن است. در این تکنیک به فرد آموزش داده می شود، عملکرد بدن را به طور آگاهانه تنظیم کند. بیمار بواسطه تماشای سیگنالها و با بهره گرفتن از تکنیک های روانی مانند تجسم فکری یا تمرکز یاد می‌گیرد عملکردهای فیزیکی را انجام دهد و در رابطه با چگونگی تاثیر گذاشتن بر سیستم اعصاب خودمختار– قسمتی که کنترل عملکرد غیر ارادی را بر عهده دارد- مثل فشار خون، ضربان قلب، تنش عضلانی و فرکانس امواج مغزی کنترل پیدا کند؛ این عمل با اتصال الکترونیکی و دادن ‌سرنخ‌های^[۱۰۲] بینایی یا شنوایی در یک روند فیزیولوژیک صورت می‌گیرد. ‌به این صورت فرد بر واکنش های داخلی خود نظارت کرده و حس را در جهت حرکت در راه مثبت تقویت می‌کند، در نتیجه پس از مدتی بیمار می‌تواند بدون استفاده از مانیتورینگ به نتیجه مورد نظر دستیابی پیدا کند [۵۲, ۵۳].

(۱۳-۲) تاریخچه بیوفیدبک

تاریخچه بیوفیدبک تراپی به کشف آن در سال ۱۸۳۰ برمی گردد. در ابتدا از الکترودهای سطحی در حین انقباضات عضلانی استفاده می شد. مدل پیشرو اولیه آن در سال ۱۹۲۸ از الکترومیوگرافی^[۱۰۳] پدید آمد. تکنیک های بیوفیدبک در اواخر دهه ۱۹۵۰ و اوایل ۱۹۶۰ برای بسیاری از اختلالات نوروماسکولار مورد استفاده قرار گرفت. در این مدت برخی افراد مشتاقانه و جدی آزمایشات کنترل شده ای را به صورت تصادفی^[۱۰۴] انجام دادند و نتایج موفقیت آمیزی از تجارب آزمایشی قوی با تلفیقی از سنجش های کارآمد گزارش نمودند [۷]. بیوفیدبک در سال ۱۹۶۰ توسط دانشمندانی که برای درمان از دستگاه های پیشرفته استفاده می‌کردند، استفاده شد [۵]. در سال ۱۹۷۷ ولف^[۱۰۵] و باسماجیان^[۱۰۶][۵۴] بیوفیدبک را به ‌عنوان یک مقیاس اندازه گیری برای ارزیابی میزان پیشرفت قدرت عضلانی بیماران سکته مغزی طراحی کردند. در ۱۹۹۶ پروسه فیزیولوژیک بیوفیدبک برای بیماران آشکار شد و استفاده از آن روز به روز بیشتر شده و مدل های آن هر روز پیچیده تر می‌گردد [۱۰].

(۱۴-۲) کاربرد بیوفیدبک